Ricostruzione della piramide nasale

La piramide nasale è una delle strutture che definisce maggiormente la fisionomia del volto.

Purtroppo è al tempo stesso una regione continuamente esposta a traumi che possono alterare o distruggere questo organo.

La cute del naso è ha un rischio molto elevato per la comparsa di epiteliomi (tumori maligni della cute), in genere con istologia basocellulare, in rapporto alla esposizione costante ai raggi UV.

Sia in campo estetico che in campo ricostruttivo la complessità anatomica del naso richiede una completa conoscenza anatomica e fisiologica della regione.

Le tecniche ricostruttive sono svariate e sono spesso create su misura considerando il tipo di lesione da trattare (estensione, localizzazione, strutture comromesse).

Possiamo in maniera schematica distinguere le tecniche base in innesti e lembi. Sia le tecniche di innesto che di lembo ci permettono di trasferire dei tessuti alla piramide nasale. Gli innesti sono dei transfer tissutali devascolarizzati, al contrario i lembi sono dei transfer tissutali dotati di Vascolarizzazione. Suddividiamo quindi i lembi per la ricostruzione nasale in lembi intranasali e lembi extra-nasali.

Gli innesti rappresentano una tecnica semplice e utile a coprire perdite di sostanze che interessano il rivestimento esterno del naso. Non sono invece applicabili in ricostruzioni a tutto spessore (cioè di tutti gli strati tissutali del naso.

Il limite degli innesti e l’imprevedibilità di attecchimento, di pigmentazione e di contrazione.

Cosa significa tutto questo?

Gli innesti a differenza dei lembi sono trasferimenti di tessuto non vascolarizzato, ciò significa che non tutto il tessuto trasferito riesce sempre a sopravvivere all’intervento.

Inoltre la pigmentazione della cute ma sopratutto la texture della cute trasferita potrebbero non essere uguali a quella del naso ricostruito, creando un effetto “toppa” della ricostruzione.

Ulteriore problema è la contrazione dell’innesto. A differenza dei lembi che guariscono mantenendo le loro dimensioni gli innesti guariscono contraendosi e quindi distorcendo in parte l’area ricostruita

Tutti questi problemi rendono gli innesti un opzione ricostruttiva riservata a pazienti anziani con importanti patologie concomitanti (che controindicano interventi complessi) o in pazienti che volontariamente non vogliono subire interventi più lunghi, consapevoli delle limitazioni estetiche di questa tecnica ricostruttiva.

Le tecniche ricostruttive che si basano sui lembi rappresentano spesso l’opzione ricostruttiva migliore per la piramide nasale.

A differenza dell’innesto i lembi sono dei transfer di tessuto vascolarizzato. Questi tessuti vengono mobilizati con delle incisioni aggiuntive create in modo tale da essere poco visibili a 1 anno dall’intervento.

Se l’area da ricostruire è inferiore a 1 cm si utilizzano in genere dei lembi intranasali, lembi che utilizzano la cute rimanente della piramide nasale per la ricostruzione.

Se l’area da ricostuire è maggiore di 1 cm si utilizzano al contrario lembi extranasali, quelli maggiormente utilizzati sono il lembo nasogenieno e il lembo frontale.

Sono tantissimi i lembi intranasali descritti negli anni. Hanno il grosso pregio di utlilizzare cute nasale e quindi qualitativamente ottimale, naturalmente il loro grosso limite è legato alle dimensioni ridotte di tessuti utilizzabili. Tendenza comune ai lembi nasali è l’edema postoperatorio e che rende i tessuti trasferiti apparentemente più voluminosi.

Questo edema si risolve dopo 6-12 mesi dall’intervento e porta il lembo progressivamente al risultato ottimale.

Il lembo nasogenieno rappresenta una buona opzione ricostruttiva per i difetti della porzione laterale del naso.

La cicatrice del lembo si va a mascherare lungo la ruga nasogeniena, diventa poco visibile a circa 6-12 mesi dall’intervento.

Il lembo frontale rappresenta il gold standard per la ricostruzione complessa della piramide nasale.

Perchè rappresenta la migliore scelta? Perchè la cute della regione frontale è quella che ha le caratteristiche di colore e texture più simili a quelle della cute nasale.

E’ indicato quindi nella ricostruzione di grosse perdite di sostanza che non sarebbero ricostruibili con i lembi intranasali e con gli innesti.

Il miglior risultato estetico si paga però con due fattori “negativi” legati a questo lembo.

1: La presenza di una cicatrice sulla fronte, da cui viene prelevato il lembo, che fortunatamente nella maggio parte dei casi diviene poco visibile a circa 6 -12 mesi dall’intervento.

2: La necessità di effettuare 2/3 interventi, il primo per trasferire i tessuti e si successivi per innestare un supporto cartilagineo e per tagliare il “peduncolo”, cioè la connessione vascolare che permette ai tessuti trasferiti di sopravvivere (vedi caso esempio sotto).

Gli interventi sono distanziati tra loro da 3 settimane circa, in questo periodo il paziente avrà una medicazione di copertura del peduncolo che passa lateralmente al naso partendo dal sopracciglio arrivando alla punta nasale.

Caso Esempio ricostruzione nasale complessa (rivestimento esterno ed interno dell’ala nasale sinistra e del dorso nasale) con lembo frontale  – postoperatorio a 8 mesi dall’intervento finale.

Caso Esempio 2 ricostruzione nasale complessa (punta e ala nasale compromessi)  con lembo frontale  – postoperatorio a 3 mesi dall’intervento finale., cicatrici ancora evidenti, in fase di consolidamento.